MONTAJ KUPONU 12.01,53 401:,
oroarr -:;Akli01
kIODELJ ADI
YiLI SOYAD'
5,131 NO ADRES
140TOR NO TELEFON
CEP TEL
RGNI4
E-00AL
IglIONTA.IfTE S LIM "1".4RII-II
IMZA
MONTMI Vi2P.J4 1"€1 -.111r. SLIEMS VUIrktk. SATACİI
41311~ UWAJ•4 •■•.1.•••••••••••• ••••••1.
ADI ve SOYAD} SANİ KODU
ADIRE6 IMZA
TELEFON 1.41fflE
SERVIS KODU ... .
V.A5E IMZA
Oat: Du IOJpÖflserw1l.h6y P muş!en tarafFrıarl EKSIKSLZ dıSfaurulup MONDCAL't göndenıktekrır. Exsik
Ooldurulan, R3şe vg imza olmwarı kuponlar Im ?lınrılayacaldir.